РЕАБИЛИТАЦИЯ
История пациента
И хирурги-онкологи, и гематологи-онкологи в один голос заостряют внимание на необходимости очень бережного отношения к себе из-за очень хрупкого состояния костей вследствие влияния множественной миеломы. Кости в столь удручающем состоянии, что малейшие резкие необдуманные движения могут привести к серьезной поломке костей.
Я постоянно мониторю состояние костей. В течение года, пока прохожу лечение химиотерапией, систематически делаю КТ и ПЭТ-КТ-обследование на предмет выявления новых очагов поражения костей. Они показывают, что с подавлением интенсивного проявления болезни разрушающее действие на кости тоже утихает, то есть химиотерапия усмиряет множественную миелому и, соответственно, кости тоже перестают рассыпаться.
После двух курсов химиотерапии с положительным результатом и хорошими показателями я готовлюсь к аутологичной трансплантации костного мозга Трансплантация костного мозга должна принести полную ремиссию. Но это лишь ожидания!
РЕАБИЛИТАЦИЯ: ответы врача
Какая нужна реабилитация после проведенного лечения метастазов в костях?
к.м.н., онколог, заведующий отделением опухолей костей и мягких тканей «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Какие ортопедические последствия могут быть?
Если мы говорим о метастатическом поражении так называемых длинных трубчатых костей — это конечности, — речь идет либо о выполнении какого-то малоинвазивного хирургического вмешательства, например, штифт при патологическом переломе, то есть это операция, которая занимает час, и через сутки после операции пациент уже может вставать, начинать ходить и опираться на конечность. Или протезирование сустава конечности. Здесь ортопедических рисков для пациента значительно меньше. Здесь нет каких-то грозных неврологических осложнений.
Сейчас мы перейдем к более сложной теме. Это операция на позвоночнике, который также очень часто подвергается метастатическому поражению. Любая операция на позвоночнике — это определенный риск для пациента. Риск того, что даже если хирург выполнил все правильно без каких-либо ошибок и осложнений, у пациентов в послеоперационном периоде может отмечаться отрицательная неврологическая динамика, то есть была боль, была слабость в ногах, связанная с тем, что опухоль давила на спинной мозг. Даже удалив опухоль в идеальном случае без каких-либо осложнений, мы все равно можем получить ухудшение неврологической симптоматики в какой-либо степени. Как правило, это временная обратимая ситуация. Как правило, пациенты после операции получают курс реабилитационной терапии и уходят от нас уже на своих ногах, но такой аспект в именно хирургии позвоночника есть, и всегда эти риски неврологических осложнений есть. Это связано с тем, что спинной мозг сама по себе структура очень деликатная, и любое давление на спинной мозг может приводить к ухудшению неврологической симптоматики.
Также это связано с особенностями кровоснабжения спинного мозга. Выполняя хирургическое лечение, выполняя удаление части позвонка, может нарушаться именно кровоснабжение спинного мозга, что будет выглядеть в послеоперационном периоде опять же как нарушение неврологической функции. Но этот процент осложнений крайне низок, и мы сейчас используем все методы профилактики осложнений интраоперационных, поэтому мы можем сейчас сказать, что крайне редко встречаются подобные осложнения.
Другое дело, что очень часто к нам попадают пациенты уже с длительной компрессией, с длительным неврологическим дефицитом, с длительной слабостью или вообще отсутствием движения в ногах. Пациенты должны понимать: чем длительнее был период компрессии, сдавления спинного мозга, тем дольше будет реабилитация и тем хуже функциональные результаты после операции. Даже выполнив все в идеальном ключе, в идеальном объеме, как мы и планировали, к сожалению, в ряде случаев мы не видим положительной симптоматики. Есть такое золотое правило в нейрохирургии: если возникла компрессия спинного мозга, сдавление спинного мозга, у нас есть, грубо говоря, 72 часа на выполнение операции, на освобождение спинного мозга. Далее время работает против пациента, и, к сожалению, от хирурга будет зависеть далеко не все.
Какая нужна реабилитация после проведенного лечения?
Первое и самое основное в процессе реабилитации принимают участие бригада: это и пациент, это и врачи-реабилитологи, это и хирурги, это иногда и психологи. Этот аспект также важен — психологическая реабилитация пациента.
Реабилитация достигается путем двух одновременно идущих процессов. Первый — это лекарственная терапия в послеоперационном периоде. Если у пациента есть нарушение неврологических функций или какое-либо отклонение от нормы по данным обследования, соответственно, на первом этапе стоит коррекция этих отклонений: назначение нейропротекторов — это препараты, которые улучшают нервно-мышечную передачу, и вся-вся комплексная терапия послеоперационного периода.
Вторая доля реабилитационной терапии представлена именно работой врачей-реабилитологов. Мы начинаем в рамках нашего отделения, в рамках нашего отдела реабилитацию в зависимости от сложности хирургического лечения в среднем со 2-3 суток, когда приходят врачи-реабилитологи и занимаются с пациентом, то есть ставят пациента на ноги, учат правильно распределять нагрузку на оперированные конечности, на позвоночник, учат правильно одевать корсет, правильно вставать, то есть все-все-все — все аспекты, которые важны для пациентов в послеоперационном периоде.
Далее пациент выписывается полноценно на своих ногах или же на каких-то дополнительных средствах опоры по месту жительства. В идеале, дома, он также должен продолжать проводить реабилитационную терапию. В условиях или занятиях с реабилитологом дома или в условиях реабилитационного центра, но это крайне важный аспект. Пациент не должен, выписавшись от нас, приехать домой, лечь и лежать там, занимаясь только самостоятельно. Дополнительная реабилитационная терапия по месту жительства также важна для пациентов.
БОРЗОВ Кирилл Александрович
к.м.н., онколог, заведующий отделением опухолей костей и мягких тканей «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Сколько времени длится реабилитация пациентов после лечения метастазов в костях?
Первичная ранняя реабилитация для пациентов после операции на позвоночнике в среднем начинается на 2-4 сутки после оперативного лечения и продолжается в стационаре до выписки. В зависимости от исходного состояния часть пациентов не нуждается в продолжении реабилитационной терапии и продолжают системное лекарственное лечение. Ряду пациентов рекомендовано продолжение реабилитации по месту жительства, в идеальных условиях — в реабилитационных центрах. Ряду пациентов после малоинвазивных операций, например, вертебропластики, реабилитация не нужна.
Какие обследования и с какой периодичностью назначаются таким пациентам?
Стандартным режимом наблюдения пациентов остается динамическое диспансерное наблюдение с контрольным обследованием 1 раз в 3 месяца. Однако при ряде режимов лекарственного лечения контрольное обследование проводится 1 раз в 2 месяца. Объем планируемых обследований включает в себя полное обследование по основному заболеванию плюс рентгенологическое обследование (чаще всего это РКТ и МРТ) оперируемого сегмента позвоночника.
МАСЛОВ Евгений Алексеевич
инструктор по лечебной физкультуре отделения медицинской реабилитации «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Реабилитация: рекомендации после лечения
Регулярные осмотры и обследования после завершения лечения необходимо проходить раз в 3-5 месяцев. Частота уменьшается со временем. Необходимо контролировать местный статус, важные и характерные зоны метастазирования: легкие, печень, кости. Частота и объем обследований индивидуально определяет врач-онколог.
Какие нарушения функций могут возникнуть после удаления метастазов в костях?
В нарушениях движений после операций могут быть две причины.
Это может быть связано с нарушением иннервации (снабжении органов и тканей нервами) какой-либо мышцы или группы мышц или с частичной или полным удалением мышцы. К примеру, после операции на предплечье может нарушиться работа кисти и пальцев, причем это может быть связано как с удалением мышцы, так и с нарушением иннервации, в большинстве случаев это сочетание причин.
Также может возникнуть нарушение кровотока: возникший отек начинает ограничивать движение руки или ноги. Сюда же можно отнести и лимфостаз, когда происходит нарушение лимфотока, что также ведет к отеку, который вызывает ограничения в движении.
Нарушение иннервации, которое ведет к полной или частичной потере движения, требует самого долгого восстановления, так как нервы могут восстанавливаться до двух лет.
В большинстве случаев нарушения после операций можно восстановить с помощью различных методов лечения, в том числе ЛФК, физиотерапии, массажа. В зависимости от объема операции функцию можно восстановить частично или полностью. Но бывают случаи, когда функцию невозможно восстановить. К примеру, после поражения малоберцового нерва происходит нарушение подъема стопы и не всегда эту функцию можно восстановить. Но с помощью стоподержателя (техническое средство реабилитации) и занятий ЛФК можно частично или полностью компенсировать эту функцию.
Когда необходимо начинать реабилитацию после удаления метастазов в костях?
Реабилитацию нужно начинать как можно раньше. Иногда даже в первые дни после операции. Чем раньше начнется реабилитация, тем больше шансов на восстановление нарушенных функций.
Важно учесть, что перед началом любых реабилитационных мероприятий нужно провести полное обследование пациента, чтобы исключить противопоказания к каким-либо процедурам, определить характер и степень нарушения и согласовать эти процедуры с лечащим врачом пациента.
Реабилитационная программа каждого пациента подбирается индивидуально. Это может зависеть от объема самой операции, от общего состояния пациента, от его возраста. Время на восстановление пациента может сильно варьироваться и зависеть от многих факторов: места удаления метастазов, проходит или проходил пациент лучевую терапию, получал или продолжает получать химиотерапию, как он ее переносит. А также это зависит от возникших осложнений после операции, физического и эмоционального состояния пациента.
Очень важную роль в восстановлении играет психологическое состояние пациента. Почти все пациенты после операции испытывают большой страх. Часто именно с этим связано отсутствие каких-либо функций в теле.
Продолжительность самого процесса восстановления может быть достаточно длительной: от нескольких недель и месяцев до нескольких лет. Поэтому важно отметить, что этот процесс очень трудоемкий как физически, так и морально для самого пациента. Поэтому важно постоянно оценивать психологическое состояние пациента и при необходимости подключать к работе психолога, а иногда и психотерапевта.
Почему с одним и тем же поражением один человек танцует, а другой на коляске? Что важно?
При правильно подобранной схеме реабилитации пациента результат всегда будет одинаковый. Только нарушение процесса реабилитации может повлиять на качество восстановления.
Самые частые осложнения в период лечения — после операции. Ведь чем больше объем операции, тем больше список этих осложнений, которые могут затянуть процесс восстановления и снизить шансы на полное восстановление. Важно начинать комплекс реабилитации как можно раньше, тем самым мы снизим риски осложнений. К примеру, после операции на мягких тканях ноги пациенту нельзя вставать несколько дней, и даже когда он начнет ходить, объем его движений может быть очень сильно ограничен, могут присоединяться застойные явления в легких, что может привести к пневмонии или другим легочным осложнениям. Поэтому несмотря на то, что у пациента нарушена функция ноги, нужно обязательно проводить дыхательную гимнастику для снижения рисков осложнений. Важно также понимать, что для восстановления функции ноги нужно заниматься комплексно, а не просто одной ногой.
Какие упражнения используются для восстановления? Что нужно\можно делать дома, чтобы ускорить восстановление?
При восстановлении нарушенных функций используются различные методики и упражнения, которые подбираются индивидуально, в зависимости от характера нарушения.
Первое — это пассивная гимнастика, когда инструктор выполняет движение за самого пациента. Чаще всего это требуется после неврологических нарушений, когда поврежден нерв.
Второе — это пассивно-активная гимнастика, когда пациент выполняет упражнения совместно с инструктором. К примеру, после операции на бедре пациент не может самостоятельно согнуть ногу, потому что натягиваются швы и ему больно, а с помощью инструктора пациент может выполнить данное упражнение, что улучшает кровоток и лимфоток и помогает более скорому заживлению самой раны и более раннему восстановлению нарушенной функции.
Третье — это активная гимнастика, когда пациент выполняет необходимое упражнение самостоятельно, без помощи инструктора.
Некоторые упражнения после операции в первые 2-3 недели:
- движение стопами к себе от себя;
- круговые движения стопами, чередуя вращение как в одну сторону, так и в другую;
- сгибать ногу в колене, скользя пяткой по кровати;
- кладется небольшой валик (примерно 20 см в диаметре) под коленки и поочередно поднимать и опускать пятку;
- статическое напряжение мышц бедра и ягодичных мышц;
- обязательны к выполнению после операции дыхательные упражнения, диафрагмальное (брюшное) дыхание, глубокое дыхание, дыхание на расслабление.
Все эти упражнения выполняются в зависимости от состояния пациента. Если он сам их не может выполнить, то тогда он их выполняет вместе с инструктором (пассивно или пассивно-активно). Нередко приходится использовать различного вида тренажеры: аппараты для пассивной разработки конечности, беговую дорожку, балансировочные тренажеры и другое.
После выписки из больницы пациент попадает к себе домой, где он должен продолжить свой процесс восстановления. Не существует каких-либо методик. При выписке больного инструктор оценивает состояние пациента и уже дает рекомендации, как ему восстанавливаться дальше.
Есть ли рекомендации по режиму питания? Что еще важно?
После операции пациентам рекомендуется следовать здоровому образу жизни и правильному питанию — употреблению пищи, богатой белками и витаминами. Важно следить за режимом питания, объемами порций — важно не переедать, употреблять пищу в небольших порциях. Снизить употребление жирной и соленой пищи. Лучше всего контролировать питание вместе со своим лечащим врачом.
Одним из самых важных факторов является режим дня. Обязательно следить за сном, он должен быть полноценным, отдых и физическая активность должны быть распределены равномерно в течение всего дня: не должно быть такого, что половину дня человек занимается, а оставшуюся часть дня он лежит в кровати. Как правило, в первой половине дня человек более активен, поэтому объем движения повышен, а время отдыха снижено, во второй половине дня пациент начинает уставать, поэтому нужно снизить объем движений и увеличить время отдыха. Весь двигательный режим обязательно нужно согласовывать с вашим хирургом и инструктором ЛФК, потому что в зависимости от операции он может отличаться.