ДИАГНОЗ
История пациента
Боли начали меня беспокоить задолго до критического момента — примерно два года. Они шли по нарастающей: в пояснице, коленях, ребрах. Я связывала эти проявления с возрастом, предполагая, что такие изменения в состоянии логичны, тем более, у женщин с наступлением менопаузы. Поэтому относилась к этому с терпением и безалаберностью, не лечила боли никак.
Но в июле 2022 я вдруг не смогла подняться утром с кровати: настолько острой была боль в пояснице, которая не давала мне сделать ни малейшего движения. Я обратилась к неврологу, который назначил мне ПЭТ-КТ. Исследование выявило множественную миелому.
ДИАГНОЗ: ответы и рекомендации врача
Как метастазы влияют на кости?
Какие кости чаще всего подвергаются метастазированию?
Как часто встречается метастазирование в костях?
По каким симптомам можно заподозрить метастазы в костях?
к.м.н., онколог, заведующий отделением опухолей костей и мягких тканей «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Особенности и симптомы метастазов в костях
При каких видах рака чаще всего появляются метастазы в костях?
Наиболее часто метастатическое поражение костей отмечается при раке молочной железы, раке предстательной железы, раке легкого, раке почки. Также очень часто метастазирует в кости злокачественная меланома кожи. Очень часто поражение костей отмечено при таких заболеваниях, как гемобластозы: это миеломная болезнь и лимфома.
Как я уже говорил, наиболее часто метастатическое вторичное поражение костей отмечено при раке молочной железы, почки, раке предстательной железы, раке легкого и меланоме кожи. При данных заболеваниях метастатическое поражение костной системы встречается с частотой до 60-80%. Например, если взять рак почки, то метастатическое поражение позвоночника и костей встречается около 20-25% случаев при первичном обращении, то есть пациент обращается по поводу опухоли в почке, однако при дообследовании уже у него обнаруживаются метастазы в кости или же наоборот: первая причина обращения — это боли в спине, а при обследовании выявляется опухоль в почке с вторичными изменениями в костях скелета. Примерно у еще 25% этих пациентов прогрессирование будет реализовываться в различные сроки после оперативного лечения.
Соответственно, проблема метастатического поражения костной системы и позвоночника в частности — крайне актуальна и широко распространена.
Какие типы метастазов бывают и как они влияют на кости?
Стоит сказать, что метастазы в кости скелета подразделяются на три типа. Это очень важная классификация. Первый тип — это метастазы литического типа. Это процесс, характеризующийся разрушением костной ткани. При этом сами метастазы представляют собой очаги мягкотканной плотности, кость именно разрушена с образованием дефекта костной ткани. Поэтому при данном типе костные переломы встречаются наиболее часто. Второй тип поражения костей скелета — это бластические метастазы. Это патологический процесс, характеризующийся тем, что в костях образуются очаги повышенной костной плотности. При этом плотность метастаза может быть выше плотности нормальной ткани. Такие метастазы реже подвергаются патологическим переломам, однако могут вызывать боли и требовать также дополнительного лечения. Третий тип — это метастазы смешанного типа. Это метастазы, где встречаются и зоны склероза, и зоны разрушения костной ткани.
Наиболее грозным считается появление метастазов литического типа, так как при данных метастазах высок риск патологического перелома кости. Соответственно, если мы говорим о переломах конечностей, здесь ситуация более-менее понятная. Да, все представляют, что такое перелом руки или ноги. Да, это болевой синдром, это нарушение функции, невозможность ходить. С позвоночником ситуация немножко сложнее. Патологический перелом позвонка может осложниться как болевым синдромом, так и сдавлением (компрессией) спинного мозга, который проходит в позвоночном канале. При компрессии спинного мозга уже требуется не просто восстановление опорной функции позвонка, к примеру, высоты тела позвонка, но требуется выполнить декомпрессию (освобождение от сдавления) спинного мозга или нервных корешков.
Какие кости чаще всего подвергаются метастазированию?
По каким симптомам можно заподозрить метастазы в костях?
Первый и самый главный клинический симптом, который должен насторожить любого онкологического пациента, это болевой синдром, боль. Боль в конечностях, боль в спине, боль в костях таза. Понятное дело, что все мы люди, у всех у нас есть дегенеративно дистрофические изменения, сопутствующие заболевания, которые тоже могут вызывать боли. Однако именно онкологические пациенты — это пациенты из группы риска прогрессирования по костям, и любая боль, которая возникла у пациента, требует дообследования и консультации специалиста. Соответственно, очень частая причина — боли в спине. Абсолютно у всех людей периодически возникают боли в спине, однако онкологический пациент — это тот пациент, который не должен получать только симптоматическое лекарственное лечение, обезболиваться, без исключения прогрессирования болезни. Как часто говорят, это остеохондроз, примите обезболивающее, посмотрим через два месяца. Если у онкопациента возникла боль, он должен выполнить специальные обследования, то есть выполнить КТ, МРТ, исключить прогрессирование по костям и дальше уже спокойно лечить свою дегенеративную патологию (при исключении онкологических причин болей). Наиболее значимый и наиболее частый симптом, который возникает при поражении костей, это боль в пораженной части, будь то конечность, будь то позвоночник, будь то кости таза.
Второй симптом, который часто возникает, связан с тем, что перелом уже произошел или появился так называемый внекостный компонент опухоли или костный фрагмент, который может давить на нервные структуры. В позвонках это нервные корешки или спинной мозг. Корешок иннервирует определенную область, и, как правило, возникает не просто боль, а боль простреливающая — термин называется иррадиирущая — по определенному типу. Соответственно, если компрессия продолжает нарастать, то возникает уже неврологическая симптоматика. Как правило, на начальных этапах это слабость в нижней конечности, может быть, пациент отметит минимальное изменение, нарушение походки, какая-то незначительная слабость в ноге или нарушения кожной чувствительности. Как правило, начинается все с этого, но, однако, повторюсь, это уже более запущенные случаи.
БОРЗОВ Кирилл Александрович
к.м.н., онколог, заведующий отделением опухолей костей и мягких тканей «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
При каких видах рака чаще всего появляются метастазы в костях?
Большинство менингиом имеют доброкачественный характер течения. Анапластические и атипические менингиомы, которые составляют 25 %, имеют рецидивирующий тип течения заболевания даже после радикального удаления опухоли и проведения радиотерапии.
Прогноз у больных с анапластическими менингиомами остается неутешительным, и большинство из них погибает в первые 2-5 лет после операции.Метастатическое поражение костной системы занимает третье место по частоте возникновения после вторичного поражения легких и печени и развивается у 50-70% пациентов с онкологическими заболеваниями в течении всего периода лечения или наблюдения.
Метастатическое поражение позвоночника встречается у 37-84% пациентов с диссеминированным раком почки, молочной железы, предстательной железы, легкого и щитовидной железы. Так же часто отмечается развитие распространенных остеодеструктивных процессов у больных гемобластозами (миеломная болезнь, лимфома).
В структуре опухолевого поражения позвоночника первое и лидирующее место занимают метастатические новообразования, составляя около 95%. На долю доброкачественных новообразований и первичных злокачественных опухолей приходится 4%.
Что такое метастазирование и как быстро оно развивается?
Метастазирование — это процесс образования вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани и органы. Образование метастазов — основной критерий злокачественности опухоли. При этом сроки метастазирования определяются агрессивностью первичной опухоли.
Механизм образования метастазов сложен и до конца не изучен. В его основе лежит как активация в опухолевой клетке способности к миграции, так и перестройка сосудов, питающих опухоль. Важную роль в развитии метастатического поражения позвоночника играет венозно-вертебральное сплетение — сплетение Батсона. Данная венозная система состоит из многочисленных анастамозирующих между собой сосудов, которые непосредственно связаны с межреберными венами и системой непарной вены. Через вертебральную венозную систему осуществляется связь между сосудами спинного мозга и сосудами тел позвонков. При повышении внутрибрюшного или внутригрудного давления происходит усиление кровотока в венозной вертебральной системе, создавая благоприятные условия для быстрого попадания раковых метастатических клеток в позвоночную венозную сеть, где клетка легко может мигрировать в кость через капиллярную стенку. Важная роль в развитии костного метастаза принадлежит гиперэкспрессии паратгормонподобного белка (PTHrP), который способен активизировать костный обмен.
Какие факторы риска появления метастазов именно в костях и есть ли профилактика этого?
Факторы риска развития метастатического процесса — это сам гистологический вариант опухоли, сроки выявления опухолевого процесса и стадия, распространение поражения и проводимое лечение.
Профилактика — это соблюдение режима диспансерного наблюдения онкологического пациента, своевременное обследование и обращение за медицинской помощью.
Какие ранние и поздние симптомы метастазов в кости?
Наиболее распространенный признак опухолевого поражения костей скелета — это болевой синдром разной степени интенсивности. До 75% больных отмечают появление болевого синдрома при метастатическом поражении костей. У 9-29% пациентов с метастатическим поражением позвоночника развивается угроза патологического перелома, а затем происходят, собственно, патологические переломы позвонков. Патологический перелом — это перелом, произошедший под воздействием незначительной травмирующей силы или даже физиологических нагрузок на кость, измененную на фоне болезни (перелом кости в зоне патологической перестройки кости).
У пациентов с метастатическим поражением позвоночника в 10-20% случаев имеются симптомы компрессии спинного мозга. Суммируя основные симптомы, которые должны насторожить онкологического пациента и лечащего врача, это боль, нарушение поверхностной чувствительности, мышечная слабость, нарушения актов мочеиспускания/дефекации, нарушение походки.
Возможности онкострахования
Как с помощью онкострахования получить качественную медицинскую помощь в России, Европе и Азии, подобрать квалифицированных врачей и компенсировать расходы на лечение?
Ушакова Анна,
онкопсихолог
ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России