ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ: Ответы и рекомендации врача
- Какие есть протоколы лечения остеосаркомы?
- Насколько эффективна лучевая терапия при остеосаркоме?
- Насколько эффективна иммунотерапия при остеосаркоме?
- Как выбрать клинику и насколько важно второе мнение?
- Насколько методики лечения остеосаркомы в России соответствуют мировым?
к.м.н., врач-онколог отделения опухолей костей, мягких тканей и кожи «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Какие есть протоколы лечения остеосаркомы?
В настоящее время существует один протокол лечения остеосаркомы, EURAMOS 1 — это протокол, разработанный коллегами из Европы. Протокол разработан детскими онкологами, поскольку чаще всего это заболевание встречается все-таки у детей и подростков. Но общие принципы данного протокола также экстраполированы и перенесены уже в лечение пациентов взрослого возраста.
Что включает в себя данный протокол? Это предоперационная высокодозная химиотерапия, она включает в себя три препарата. Это 2-4 курса химиотерапии в зависимости от эффекта на лечение и от того, как пациент переносил лечение, это радикальное хирургическое лечение и проведение послеоперационной адъювантной химиотерапии. Это стандартное комбинированное лечение пациентов с остеосаркомой.
Как оно может измениться? Оно может измениться в зависимости от распространенности заболевания, от возраста, от состояния пациента — проще говоря, сможет ли пациент перенести данное лечение, сможет ли пациент перенести химиотерапию, сможет ли пациент перенести хирургическое лечение и возможно ли, к примеру, провести ему радикальное хирургическое лечение. Данный протокол может модифицироваться, например, в проведение только лекарственной химиотерапии и дополнительно лучевой терапии, если радикальное хирургическое лечение невозможно, или, к примеру, в проведение только химиотерапии, если распространенность заболевания достаточно большая, есть свои ограничения по тому, как пациент себя чувствует, по его резервам, по его возможностям. Мы ориентируемся не только на стадию заболевания, но и, конечно, на состояние пациента.
Насколько эффективна лучевая терапия при остеосаркоме?
К сожалению, остеосаркома обладает низкой чувствительностью к лучевой терапии, но в тех случаях, когда радикальное хирургическое лечение невозможно или, к примеру, приведет к инвалидизации пациента, и пациент отказывается от радикального хирургического лечения — такие случаи редко встречаются, но они все же встречаются в клинической практике — лучевая терапия может быть неэффективной, но, тем не менее, такой альтернативой локального контроля, как мы это называем.
В чем будет суть этой лучевой терапии? Это снижение болевого синдрома, поскольку это наиболее частый симптом, на который жалуются наши пациенты, и это некий контроль за ростом опухоли. В тех случаях, когда речь идет о лучевой терапии, например, при метастатическом процессе, здесь уже несколько другой подход. Он примерно похож на подход при лечении первичной опухоли: когда метастазы можно удалить — их нужно удалить, поскольку это принципиально влияет на прогноз пациента. Но опять же, в тех случаях, если радикальное лечение невозможно, невозможна метастазэктомия из-за состояния пациента, из-за локализации этих метастазов или из-за их количества, то в дополнение к лекарственному лечению проводится лучевая терапия. Здесь может быть стереотаксическая лучевая терапия (СТО), в некоторых случаях, но очень редко может применяться протонная терапия.
Проведение лучевой терапии следует рассмотреть при R1- или R2-резекции или в случае невозможности выполнения оперативного лечения:
- Послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии проводится в режиме стандартного фракционирования РОД 2 Гр до СОД 54 Гр на ложе удаленной опухоли, СОД 64–68 Гр на область R1 или R2 резекции.
- При невозможности выполнения радикального хирургического лечения показано проведение курса дистанционной лучевой терапии на область опухоли в РОД 2 Гр до СОД 60–70 Гр (в зависимости от толерантности окружающих тканей).
Насколько эффективна иммунотерапия при остеосаркоме?
К сожалению, иммунотерапия при костных саркомах, при остеосаркоме в частности, не работает. Есть единичные клинические случаи, описанные в мировой практике, но они скорее исключение из общего правила, и в рутинной практике это не применяется. Саркомы в принципе обладают низкой чувствительностью к иммунотерапии. Есть некоторые подтипы сарком, где это работает и работает эффективно, но, к сожалению, к остеосаркоме это не относится. Поэтому проведение иммунотерапии в комбинации с другими препаратами или, вообще, другие схемы лечения возможны только в рамках клинических исследований, опять же только в тех случаях, когда уже все классическое комбинированное лечение, 2-3 линии химиотерапии и таргетной терапии были проведены, уже эти методы лечения исчерпаны. В таких случаях можно и нужно участвовать в клинических исследованиях, когда применяются новые методы лечения, в том числе в комбинации или без иммунотерапии.
Терапия пембролизумабом или нивалумабом + ипилимумабом возможна при исчерпанности стандартных методов лечения, наличии MSI-H и/или высокой мутационной нагрузки в опухоли.
Как выбрать клинику и насколько важно второе мнение?
Поскольку заболевание очень редкое, то пациенты с диагнозом остеосаркомы должны обращаться в профильный саркомный центр, где работают специалисты, которые обладают опытом диагностики и лечения остеосаркомы. Помимо этого, данные центры должны обладать возможностью и мощностью диагностики и лечения этих пациентов. Проведение предоперационной химиотерапии требует подготовки не только врачебного персонала, но и сестринского персонала. Здесь есть особенности по проведению химиотерапии, как самого введения химиотерапии, так и разрешение осложнений при проведении этого лечения. Это должны быть профильные специалисты онкоортопеды, которые обладают способностью, мощностью для проведения радикального хирургического лечения, которое требует использования протезов: эндопротезов, 3D-протезов, то есть это замещение дефекта специальным имплантом, который в дальнейшем поможет пациенту спокойно вернуться к своей жизни, не ухудшит качество жизни. На самом-то деле таких профильных центров не очень много, поэтому каждый пациент, который столкнулся с данной проблемой, может спокойно найти эти клиники, эти центры. Также существуют профильные пациентские организации, которые могут помочь скоординировать пациента, куда можно обратиться в ближайшее время, где ему могут помочь.
Очень важный вопрос касаемо второго мнения. Поскольку заболевание очень редкое, даже опытный патоморфолог, который ежедневно сталкивается, видит в стекле в микроскопе остеосаркому, другие саркомы, может столкнуться с трудностью диагностики заболевания, также как и профильный врач-рентгенолог или клиницист. Поэтому в данном случае, если у нас есть сомнения, то мы можем либо сами направить пациента в другую клинику для пересмотра гистологического исследования, или, например, привлечь других специалистов-клиницистов, которые смогут помочь выполнить тот или иной этап лечения. Подключение специалистов смежных специальностей или получение второго, а иногда даже третьего мнения, касаемо диагноза остеосаркомы и сарком в целом, к сожалению или к счастью, часто встречается в реальной клинической практике. Пациенту в данном случае очень важно запастись терпением, поскольку в тех случаях, когда опытный специалист сомневается в диагнозе, это не просто так. Здесь очень важно правильно поставить диагноз и начать правильное лечение. К сожалению, даже в тех случаях, когда пациент обратился в профильный саркомный центр, повторюсь, мы иногда после проведения большого консилиума направляем пациентов в другую лабораторию, в третью лабораторию, чтобы подтвердить или опровергнуть тот или иной диагноз. Это очень важно для пациентов с саркомой в целом и с остеосаркомой, поскольку заболевание очень редкое.
Так как оно чаще встречается у детей, чем у взрослых, когда к нам обращаются взрослые пациенты с данным диагнозом, мы лишний раз перепроверяем, сравниваем все клинические данные, данные анамнеза, особенности анамнеза у пациента, особенности рентгенологической картинки, особенности гистологического, иммуногистохимического исследования, в некоторых случаях требуется даже молекулярно-генетическое подтверждение. Этап диагностики может занять какое-то время, но оно принципиально важно для того, чтобы правильно поставить диагноз и правильно выстроить всю тактику лечения пациента. Конечно, в крупных саркомных центрах это уже поставлено на поток. Именно поэтому пациентам с подозрением на данный диагноз, с подозрением на остеосаркому нужно обращаться как можно быстрее — не тратить время на цепочку диагностического поиска в тех клиниках и диспансерах, которые могут не помочь вовремя пациенту — в профильную саркомную клинику, в профильный саркомный центр, где пациенту могут помочь вовремя, быстро и правильно выбрать тактику лечения, соответственно, выше будет шанс на успех в лечении.
Насколько методики лечения остеосаркомы в России соответствуют мировым?
Что касается лечения остеосаркомы в нашей стране и на международной арене — протокол лечения остеосаркомы един. Что в Москве, что в Санкт-Петербурге, в Израиле, в Германии, во Франции, в США лечение остеосаркомы проводится по единому протоколу: предоперационная химиотерапия, радикальное хирургическое лечение, послеоперационная химиотерапия с включением конкретных препаратов в конкретной дозировке. Они могут слегка отличаться в зависимости от возможностей клиники и состояния пациента, но принцип лечения — одинаковый везде. Это что касается первичного лечения пациентов с остеосаркомой.
В тех случаях, когда оно не помогает, когда оно оказалось неэффективным, проводится вторая, третья линии лечения. Она, в принципе, имеет также одинаковый подход, что в нашей стране, что и за рубежом, могут немного отличаться взгляды саркомных центров, клиник, но принципиального отличия нет.
Что касается уже тех случаев, когда и первичное лечение не помогло, когда не помогли вторая, третья линии химиотерапии, повторные операции, методы лучевой терапии, которые могут быть использованы, речь идет об участии в клинических исследованиях. Здесь уже могут быть отличия в зависимости от страны и от клиники, в которой проводится данное клиническое исследование. В нашей стране такие клинические исследования тоже есть, но здесь речь идет уже о том, что участие в данном клиническом исследовании не подразумевает, не дает гарантий излечения или успеха в лечении. Здесь уже идет речь о том, чтобы найти какой-то новый препарат, новую возможность облегчить состояние пациента, понять этиологию данного заболевания, найти, может быть, какой-то новый сигнальный путь, новую мишень для лечения. Здесь могут быть отличия именно в участии в клинических исследованиях, в протоколах, но пациенты должны понимать, что это именно научные изыскания, они должны быть, имеют право быть, но первичное лечение, которое однозначно может дать шанс на излечение — это комбинированный подход, включающий предоперационную химиотерапию, радикальную операцию и послеоперационную химиотерапию. Именно он может дать шанс на успех в лечении, и именно он однозначно одинаковый по всему миру.
ТАРАРЫКОВА Анастасия Алексеевна
к.м.н., врач-онколог отделения опухолей костей, мягких тканей и кожи «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Из-за редкости патологии и сложности лечения остеосаркому нужно лечить в референсных саркомных центрах, где есть доступ к полному спектру медицинской помощи и экспертным мнениям в лице мультидисциплинарного консилиума. В этот консилиум должны входить:
- онкоортопед,
- химиотерапевт,
- радиотерапевт,
- радиолог,
- морфолог.
Они должны обладать опытом диагностики и лечения данного заболевания. В таких центрах терапия проводится либо в рамках проспективных, часто совместных клинических исследований, либо в рамках установленных протоколов лечения
Игорь Новиков
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России