РЕАБИЛИТАЦИЯ
История пациента
Я в ремиссии с 2018 года, каждые полгода нужно проходить обследования: КТ грудной клетки, КТ легких и КТ брюшной полости с контрастом и другие анализы. До конца жизни раз в полгода так нужно наблюдаться, потому что заболевание коварное.
РЕАБИЛИТАЦИЯ: ответы врача
- Есть ли рекомендации пациентам после лечения?
- Что важно в реабилитации после протезирования?
к.м.н., врач-онколог отделения опухолей костей, мягких тканей и кожи «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Есть ли рекомендации пациентам после лечения?
Поскольку остеосаркома поражает крупные суставы: коленный, тазобедренный, плечевой и речь идет о радикальном хирургическом лечении с применением эндопротезов, пациенты в послеоперационном периоде должны быстро восстановиться, пройти комплекс реабилитации, чтобы в дальнейшем после операции уже приступить к адъювантной химиотерапии, адъювантному лечению. Если пациент не сможет вовремя восстановиться и качество жизни пациента будет снижено после неграмотной операции, нерадикальной или, к примеру, неграмотного подхода в послеоперационном ведении и реабилитационных методик, то это может значительно повлиять на то, как будет проводиться и будет ли проводиться вообще послеоперационная химиотерапия. Если у нас изменятся дозировки, интервалы в лечении, в химиотерапии, в проведении этапа послеоперационного лечения — это может значительно повлиять на все результаты лечения, прогнозы. У нас будет просто потеряно время, и все то, что было выполнено до операции: химиотерапия и, собственно, сама операция, сам подход — это просто потеря сил и времени как пациента, так клиницистов, которые занимались этим пациентом. Поэтому послеоперационное ведение, реабилитация — это очень важный пункт в лечении пациентов с остеосаркомой.
Что важно в реабилитации после протезирования?
Что касается реабилитации в тех случаях, когда речь идет об органосохранных операциях, когда после удаленного сегмента кости был установлен протез, пациенты должны проходить обязательно реабилитацию, чтобы восстановить адекватную функцию конечности, адекватно вернуться к своей жизни. Этап реабилитации может быть и должен быть начат уже в послеоперационном периоде. Он может идти параллельно на фоне послеоперационной химиотерапии, если это возможно в рамках одной клиники, и может дальше продолжиться после завершения всего комплекса лечения. По срокам мне сказать сложно на самом деле, здесь свои методики о том, как правильно вставать, как правильно садиться, как правильно использовать костыли, как правильно пользоваться тростью, поскольку даже здесь есть свои нюансы о том, как правильно распределить нагрузку на прооперированную конечность и неоперированную конечность. И, конечно, если речь идет о сложных анатомических локализациях, здесь уже есть свои индивидуальные особенности и нюансы о том, как именно разрабатывать кисть, к примеру, область после операции на нижней, верхней челюсти, но это уже свои нюансы, на которые может ответить только профильный реабилитолог, который рутинно занимается с данными пациентами.
Очень важно для пациентов, которым была проведена операция с протезированием, как крупных суставов: коленный, тазобедренный, плечевой, так и особенно в сложных анатомических локализациях — очень важно, чтобы данные пациенты обращались к профильным реабилитологам, которые обладают специальными методиками по восстановлению пациентов и возвращению их к адекватной жизни.
ТАРАРЫКОВА Анастасия Алексеевна
к.м.н., врач-онколог отделения опухолей костей, мягких тканей и кожи «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Пациенты с остеосаркомой, закончившие программное лечение, должны наблюдаться с периодичностью 1 раз в 3 месяца в течение первых двух лет, в третий год — 1 раз в 4 месяца, далее — 1 раз в 6 месяцев в течение 4–5 года.
Обязательные процедуры:
- выяснение жалоб,
- осмотр,
- рентгенография органов грудной клетки (КТ — по показаниям),
- УЗИ области послеоперационного рубца,
- рентгенография зоны костного поражения,
- определение уровня ЩФ,
- остеосцинтиграфия,
- ПЭТ-КТ (по показаниям).
МАСЛОВ Евгений Алексеевич
инструктор по лечебной физкультуре отделения медицинской реабилитации «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Какие нарушения функций могут возникнуть после удаления злокачественных образований при остеосаркоме? В чем они выражаются?
В нарушении движений после операций могут быть две причины.
Это может быть связано с нарушением иннервации (снабжение органов и тканей нервами) какой-либо мышцы или группы мышц или с частичной или полным удалением мышцы. К примеру, после операции на предплечье может нарушиться работа кисти и пальцев, причем это может быть связано как с удалением мышцы, так и с нарушением иннервации, в большинстве случаев это сочетание причин.
Также может возникнуть нарушение кровотока — возникший отек начинает ограничивать движение руки или ноги. Сюда же можно отнести и лимфостаз, когда происходит нарушение лимфотока, что также ведет к отеку, который вызывает ограничения в движении.
Нарушение иннервации, которое ведет к полной или частичной потере движения, требует самого долгого восстановления, так как нервы могут восстанавливаться до двух лет.
В большинстве случаев нарушения после операций можно восстановить с помощью различных методов лечения, в том числе ЛФК, физиотерапии, массажа. В зависимости от объема операции функцию можно восстановить частично или полностью. Но бывают случаи, когда функцию невозможно восстановить. К примеру, после поражения малоберцового нерва, после удаления остеосаркомы происходит нарушение подъема стопы и не всегда эту функцию можно восстановить. Но с помощью стоподержателя (техническое средство реабилитации) и занятий ЛФК можно частично или полностью компенсировать эту функцию.
Когда необходимо начинать реабилитацию после удаления остеосаркомы?
Реабилитацию после удаления остеосаркомы нужно начинать как можно раньше. Иногда даже в первые дни после операции. Чем раньше начнется реабилитация, тем больше шансов на восстановление нарушенных функций.
Важно учесть, что перед началом любых реабилитационных мероприятий нужно провести полное обследование пациента, чтобы исключить противопоказания к каким-либо процедурам, определить характер и степень нарушения и согласовать эти процедуры с лечащим врачом пациента.
Реабилитационная программа каждого пациента подбирается индивидуально. Это может зависеть от объема самой операции, от общего состояния пациента, от его возраста. Время на восстановление пациента может сильно варьироваться и зависеть от многих факторов: место удаления опухоли и ее размер, проходит или проходил пациент лучевую терапию, получал или продолжает получать химиотерапию, как он ее переносит. А также это зависит от возникших осложнений после операции, физического и эмоционального состояния пациента.
Очень важную роль в восстановлении играет психологическое состояние пациента. Почти все пациенты после операции испытывают большой страх. И часто именно с этим связано отсутствие каких-либо функций в теле.
Продолжительность самого процесса восстановления может быть достаточно длительной: от нескольких недель, месяцев до нескольких лет. Поэтому важно отметить, что этот процесс очень трудоемкий как физически, так и морально для самого пациента. Поэтому важно постоянно оценивать психологическое состояние пациента и при необходимости подключать к работе психолога, а иногда и психотерапевта.
Почему с одним и тем же поражением один человек танцует, а другой на коляске? Что важно?
При правильно подобранной схеме реабилитации пациента результат всегда будет одинаковый. Только нарушение процесса реабилитации может повлиять на качество восстановления.
Самые частые осложнения в период лечения — после операции. Ведь чем больше объем операции, тем больше список этих осложнений, которые могут затянуть процесс восстановления и снизить шансы на полное восстановление. Важно начинать комплекс реабилитации как можно раньше, тем самым мы снизим риски осложнений. К примеру, после операции на мягких тканях ноги пациенту нельзя вставать несколько дней, и даже когда он начнет ходить, объем его движений может быть очень сильно ограничен, могут присоединяться застойные явления в легких, что может привести к пневмонии или другим легочным осложнениям. Поэтому несмотря на то, что у пациента нарушена функция ноги, нужно обязательно проводить дыхательную гимнастику для снижения рисков осложнений. Важно также понимать, что для восстановления функции ноги нужно заниматься комплексно, а не просто одной ногой.
Какие упражнения используются для восстановления? Что нужно\можно делать дома, чтобы ускорить восстановление?
При восстановлении нарушенных функций после удаления остеосаркомы используются различные методики и упражнения, которые подбираются индивидуально, в зависимости от характера нарушения.
это пассивная гимнастика, когда инструктор выполняет движение за самого пациента. Чаще всего это требуется после неврологических нарушений, когда поврежден нерв.
это пассивно-активная гимнастика, когда пациент выполняет упражнения совместно с инструктором. К примеру, после операции на бедре пациент не может самостоятельно согнуть ногу, потому что натягиваются швы и ему больно, а с помощью инструктора пациент может выполнить данное упражнение, что улучшает кровоток и лимфоток, помогает более скорому заживлению самой раны и более раннему восстановлению нарушенной функции.
это активная гимнастика, когда пациент выполняет необходимое упражнение самостоятельно, без помощи инструктора.
Некоторые упражнения после операции по удалению опухоли на ноге в первые 2-3 недели:
- движение стопами к себе от себя;
- круговые движения стопами, чередуя вращение как в одну сторону, так и в другую;
- сгибать ногу в колене, скользя пяткой по кровати;
- кладется небольшой валик (примерно 20 см в диаметре) под коленки и поочередно поднимать и опускать пятку;
- статическое напряжение мышц бедра и ягодичных мышц;
- обязательны к выполнению после операции дыхательные упражнения, диафрагмальное (брюшное) дыхание, глубокое дыхание, дыхание на расслабление.
Все эти упражнения выполняются в зависимости от состояния пациента. Если он сам их не может выполнить, то тогда он их выполняет вместе с инструктором (пассивно или пассивно-активно). Нередко приходится использовать различного вида тренажеры: аппараты для пассивной разработки конечности, беговую дорожку, балансировочные тренажеры и другое.
<p»>После выписки из больницы пациент попадает к себе домой, где он должен продолжить свой процесс восстановления. Не существует каких-либо методик, при выписке больного инструктор оценивает состояние пациента и уже дает рекомендации, как ему восстанавливаться дальше.
Есть ли рекомендации по режиму питания? Что еще важно?
После операции пациентам рекомендуется следовать здоровому образу жизни и правильному питанию — употребление пищи, богатой белками и витаминами. Важно следить за режимом питания, объемами порций — важно не переедать, употреблять пищу в небольших порциях, снизить употребление жирной и соленой пищи. Лучше всего контролировать питание вместе со своим лечащим врачом.
Одним из самых важных факторов является режим дня. Обязательно следить за сном, он должен быть полноценным, отдых и физическая активность должны быть распределены равномерно в течение всего дня: не должно быть такого, что половину дня человек занимается, а оставшуюся часть дня он лежит в кровати. Как правило, в первой половине дня человек более активен, поэтому объем движения повышен, а время отдыха снижено, во второй половине дня пациент начинает уставать, поэтому нужно снизить объем движений и увеличить время отдыха. Весь двигательный режим обязательно нужно согласовывать с вашим хирургом и инструктором ЛФК, потому что в зависимости от операции он может отличаться.